 お名前 |
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| フリガナ |
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| 性別 |
男 女 ※ |
| 生年月日 |
例 1967/5/5 |
| 年齢 |
歳 ※ |
| 身長・体重 |
cm ※ kg ※ |
| 血圧 |
最高mm/Hg 最低mm/Hg |
| 職業 |
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| 郵便番号 |
例 1500013 |
| ご住所 |
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| 電話番号 |
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| 携帯電話番号 |
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| ＦＡＸ番号 |
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| メールアドレス |
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メールアドレス
（再入力） |
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| 症状について |
主訴
今、一番気になっている症状をお書き下さい。（どこにどんな症状がでるのか具体的にお書きください。） |
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| 発病時期はいつごろから？(ex.５年前の７月からetc...) |
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思い当たる原因
(ex.風邪を引いてから。お酒の飲みすぎ。etc...） |
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| 特に悪化しやすい要因(ex.雨が降っているとき。寒いとき。気圧の変化。etc...) |
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医師の診断名・病名
（ex.耳鳴り、アトピー性皮膚炎、肝臓病、更年期障害etc...） |
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| これまでの治療法と結果 (ex.耳に空気を通す治療とステロイドをやったが無効だったetc...) |
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| 現在の服用中の薬や健康食品 (ex.ビタミン剤、血圧、コレステロールの薬 etc...) |
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| 以前飲んだことのある薬や健康食品 (ex.アガリスク、プロポリス、メシマコブ etc...) |
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| 薬のアレルギーの有無（有の場合その名前） |
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| 今まで健康診断で基準値から外れた項目 （ex.GOT200、コレステロール350、貧血etc...） |
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既往歴
(ex.高血圧、糖尿病、両親とも高血圧etc...)
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| 体質について |
| 下記の該当項目をチェックしてください。 |
| 1.体格 |
筋肉質 痩せ型 普通 肥満型 |
| 2.全身症状 |
寒がり 暑がり どちらでもない
体の温度感
冷え性
全身 手 足 腰 腹 背
のぼせ
ほてり
顔 手 足
アレルギー体質
からだがだるい
風邪をひきやすい 疲れやすい
汗をかきやすい
全身顔上半身下半身背頭
寝汗
不眠
寝つきが悪い 熟睡できない
途中で目が覚める 夢が多い
むくみ
全身 手 足 顔
朝 晩 一日中 生理前
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| 3.顔色 |
浅黒い 青白い 赤ら顔 つやがない |
| 4.皮ふ |
乾燥肌 脂性肌 かゆみ
皮疹又は皮ふの荒れ しみ 吹き出物 |
| 5.頭 |
頭痛又頭重感 めまい 立ちくらみ |
| 6.目 |
疲れ 充血 瞼のけいれん |
| 7.耳・鼻 |
耳鳴り・難聴 鼻水 鼻づまり |
| 8.口腔 |
渇く：水分を欲しがる渇く：水分を欲しがらない
口苦 口臭 荒れる |
| 9.咽喉 |
痛む つまる感じ
咳 空咳 激しい咳
痰 粘っこい 水様 切れにくい白黄色 |
| 10.肩・首・背中 |
肩こり 首筋のこり 背中のこり |
| 11.腰・手・足 |
腰 手 足
痛む しびれ・知覚異常 つる
関節痛又は関節炎 筋力低下又は脱力感 |
| 12.胸・脇 |
胸痛 狭心症又は胸部圧迫感
動悸・息切れ 息苦しい 不整脈 |
| 13.胃 |
丈夫
食欲不振 胃痛 吐き気・げっぷ チャプチャプ音がする 胃・みぞおちのつかえ 胃もたれ・胸焼け |
| 14.腹 |
腹痛 腹がはる ゴロゴロする
ガスが溜まる |
| 15.大便 |
快便
便秘
硬便 コロコロ便 下剤使用
下痢
軟便 水様便 残便感
痔 脱肛 |
| 16.小便 |
回数 一日回
頻尿又は多尿 尿量減少 膀胱炎
残尿感 出しぶる 排尿痛
切れが悪い 尿失禁 |
17.婦人科
（女性の方は必須） |
生理不順 閉経 才
生理痛
生理前 生理中生理後
生理周期 日周期
遅くなる 早くなる
生理期間 日間
おりもの 有
経血の中の塊 有
生理前の緊張感 有
胸が張る 腰が重い |
| 18.性質 |
神経質 イライラ 怒りっぽい
気分が沈む ゆううつ 不安感
思い悩む 驚きやすい クヨクヨしやすい |
| 19.嗜好品 |
煙草吸う 本/日
お酒飲む 日/週
外食をよくする
間食をよくする
１日３食摂れている |
| 20.ご予算 |
当店では、お客様の症状に合わせ、一種類一日あたり630円位〜のプランをおすすめしております。
漢方の特性上、一ヶ月単位で服用をおすすめします。
1ヶ月分で後日処方プランをお送りするにあったってご予算がございましたらチェック願います
1) 予算はないので一番早くて確実によくなる処方プランで検討して欲しい
2) 予算に合わせて処方プランを検討して欲しい
→2)の場合のみ具体的な予算を送料等込みで入力してください 円
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